XXXXXX

患者姓名：XXX

性别：男

年龄：X岁

就诊日期：XXXX年XX月XX日

基本信息

患者XXX，男，X岁，籍贯XXX，家庭住址XXX，因出现咳嗽、发热等症状，家长发现病情后于今日来我院就诊，患者无既往病史，家族中无遗传病史。

主诉及现病史

患者家长代述，患儿于一周前开始咳嗽，初为干咳，后有痰，伴有发热，最高体温达39℃，无寒战、抽搐等症状，患儿食欲下降，精神状况较差，在家自行服用感冒药后症状未见明显好转，遂来我院就诊。

体格检查

体温：XXX℃；脉搏：XXX次/分；呼吸：XXX次/分；血压：XXXmmHg，患儿精神状况较差，呼吸急促，咽部充血，双肺可闻及湿啰音，心音有力，心律整齐，腹部检查无异常，肝脾未触及，神经系统检查未见异常。

实验室检查及影像学检查

1、血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高。

2、尿常规：无异常。

3、胸部X光检查：提示双肺纹理增多，有斑片状阴影。

诊断依据及疾病诊断

根据患儿咳嗽、发热、双肺湿啰音等临床表现，结合实验室检查和影像学检查，诊断为小儿肺炎。

治疗过程及医嘱

1、治疗方案：

（1）抗感染治疗：给予阿莫西林和美洛西林等药物进行抗感染治疗。

（2）对症治疗：给予解热镇痛药、止咳药等对症治疗。

（3）支持治疗：补充足够的水分和营养，保持室内空气新鲜，保持患儿休息。

2、医嘱：

（1）遵医嘱按时服药，不得随意更改药物剂量或停药。

（2）密切观察患儿病情变化，如有异常，及时就诊。

（3）保持良好的生活习惯，规律作息，合理饮食，适当锻炼。

（4）定期复查，进行必要的实验室检查及影像学检查，了解疾病恢复情况。

（5）加强患儿护理，避免交叉感染。

护理记录及效果评价

护理记录：患儿住院期间，遵医嘱进行治疗和护理，护理人员密切观察患儿病情变化，及时记录，给予患儿心理支持和安抚，减轻其焦虑和恐惧感，保持室内空气新鲜，保持患儿休息，加强饮食营养和水分补充，增强患儿免疫力，加强卫生宣教，指导家长正确护理患儿，避免病情加重或交叉感染。

效果评价：经过治疗及护理，患儿病情逐渐好转，体温逐渐下降，咳嗽症状减轻，双肺湿啰音消失，血常规检查显示感染得到有效控制，胸部X光检查显示肺部阴影逐渐吸收，家长对治疗效果表示满意。

随访计划

患者出院后，需继续观察病情变化，计划于出院后一周、一个月及三个月进行电话随访或复诊，了解患儿恢复情况，评估治疗效果，如有异常，及时就诊。

本例患儿诊断为小儿肺炎，经过抗感染、对症治疗及支持治疗，病情逐渐好转，在护理过程中，需加强病情观察、心理支持和卫生宣教等工作，家长应密切配合医护人员的工作，正确护理患儿，避免病情加重或交叉感染，通过本次治疗，建议家长加强患儿的免疫力提升和预防措施的落实，预防疾病的发生和复发。